新宁县回龙寺镇“6.19”水上交通事故调查报告
时间:2019年08月15日 来源:洞口县 作者:洞口县 【字体设置:
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新宁县回龙寺镇“6.19”水上交通事故调查报告

2019年6月19日17时40分许,新宁县回龙寺镇长冲村石涧滩航段、新宁县宏达建材有限公司花亭口岸(以下简称宏达建材)发生一起运砂船(湘新宁货0072)与渡船(湘新宁标渡1019)碰撞事故,事故导致渡船侧翻倾覆,造成2人死亡。

事故发生后,新宁县人民政府、回龙寺镇人民政府、县应急局、交通运输局、水利局、海事处、河道管理站、消防大队、回龙寺镇派出所和宏达建材等单位相关人员赶到事故现场进行施救、勘察并处理善后。2019年6月20日,市应急管理局党组书记刘志斌、总工程师陈小雄等赶到事故现场指导善后处置工作,并要求由新宁县人民政府应尽快成立事故调查组进行调查。6月21日,县人民政府依法成立了事故调查组,由县应急管理局牵头,县总工会、县公安局、县交通运输局、县水利局、县海事处、县河道管理站、回龙寺镇人民政府等单位派员参加,同时邀请县纪委监委参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露的问题,提出了事故防范措施及建议。现将有关情况报告如下:

一、事故概况

1、时间:2019年06月19日17时50分左右。

2、地点:新宁县夫夷江水域,回龙寺镇长冲村石涧滩航段。

3、事故类别:淹溺。

4、事故伤亡情况:死亡2人,死者张庆忠,男,汉族,60岁,户籍所在地:新宁县回龙寺镇长冲村5组49号,身份证号:430528xxxxxxxx7350;死者张嘉怡(张庆忠孙女),女,汉族,2岁,户籍所在地:新宁县回龙寺镇长冲村5组49号,身份证号:430528XXXXXXXX0140。

5、直接经济损失情况:173万余元。

二、事故发生经过和善后处置情况

2019年6月19日17时30分许,宏达建材花亭子口岸运砂船驾驶员张振模驾驶湘新宁货0072运砂船在石涧滩渡口下游120米左右的采砂点(装载约70吨的河沙未平仓、未签单发航)发现湘新宁标渡1019客渡船停靠于石涧滩渡口右岸码头,且前方水面没有其他航行船舶的情况下开始向上游花亭口岸航行,17时37分许,湘新宁标渡1019客渡船船员张庆忠将其孙女张嘉怡带到驾驶舱载着坐船的张学芳,从右岸码头开往左岸。约17时40分,由于双方都没有仔细观察,张振模驾驶的湘新宁货0072运砂船与张庆忠驾驶的湘新宁标渡1019客渡船在离右岸40米、离左岸83米处的主航道发生碰撞。发生碰撞前,湘新宁货0072运砂船作业人员张益云发现湘新宁标渡1019客渡船在货船船头由右岸往左岸航行,立即大声喊驾驶员张振模倒船,由于货船的惯性,上行的运砂船船头输送架与渡船驾驶室顶部的横越标志发生碰撞,导致横越的渡船向上游侧翻倾覆,张学芳跳船获救。驾驶舱内的张庆忠及其孙女张嘉怡因驾驶舱门受到水压太大,无法开门逃出,在船舱中随船向下游漂200米左右。事故发生后,运砂船上的签单员肖坤学大喊跟在运砂船后面的工作船驾驶员刘勇保去救人,同时打电话给公司负责人肖坤移和刘国平,肖坤移立即向回龙镇分管领导陈小飞报告和向回龙镇派出所报了警。6月19日17时56分,回龙寺镇政府和随后赶到的县地方海事处立即赶到现场启动应急预案,组织了5艘船舶进行施救。18时40分,县应急局、县交通运输局、水利局、河道管理站主要负责人和工作人员先后赶到事故现场,随后,县委常委常务副县长谢小军、副县长徐立华赶到事故现场,安排相关人员封锁、保护现场,组织回龙寺镇人民政府、宏达建材、顺风救援公司共70余人加大救援力度,6月20日凌晨4时30分,事故船舶被打捞出水,4时50分,两名溺水人员被救援人员从驾驶舱底层打捞上岸,经县第二人民医院医生现场检查后,宣布已死亡,后送往回龙寺镇县第二人民医院停尸房冷藏。当天,回龙寺镇人民政府牵头,组织有关单位,召集死者家属、亲属与新宁县宏达建材有限公司协调善后事宜。6月24日,在回龙寺镇政府、县海事处、河道管理站的调处下,宏达建材与死者家属亲属达成并签署了赔偿145万元的调解协议,死者顺利安葬。本次事故抢救和善后调处相当及时,没有造成社会负面影响和引发群体性事件。

三、事故船舶和宏达建材基本情况

1、 “湘新宁货0072”货船,船舶所有权登记证号:34071800XXXX,所有人为肖坤移 (曾用名:肖昆逸) ,身份证号码为430528XXXXXXXX7356,家住新宁县回龙寺镇一居民委员会6组141号,隶属宏达建材,发证机关:邵阳市地方海事局;船检登记号:2005F4101056 ,年度检验:2018年7月03日,船检证书有效期: 2018年7月03日至2019年6月30日;船检证书签发机关:湖南省邵阳市船舶检验局;船舶营业运输证编号:湘邵SN(2018)8029,营业运输证年审合格证有效期至2020年4月30日,营运证书签发机关:新宁县航务管理处(县海事处)。当班驾驶员:张振模,男,汉族,家住新宁县回龙寺镇长冲村4组51号,身份证号:430528XXXXXXXX7390,持有效的三类船舶适任证,证书编号:43052819590212XXXX,证书有效期:2018年4月13日至2023年4月13日,发证机关:邵阳市地方海事局。

2、 “湘新宁标渡1019”客渡船,船舶所有权登记证号:340716000147,船舶所有人:新宁县回龙寺镇人民政府,发证机关:邵阳市地方海事局;船检登记号:2015L4102002 ,年度检验:2018年10月11日,船检证书有效期:2018年10月11日至2019年10月14日;船检证书签发机关:湖南省邵阳市船舶检验局。当班驾驶员:张庆忠,男,汉族,家住新宁县回龙寺镇长冲村5组49号,身份证号:43052XXXXXXXX7350,持有有效的三类船舶适任证,证书编号:43052819590509XXX,证书有效期:2018年3月15日至2020年12月26日,事故中死亡,发证机关:邵阳市地方海事局。

3、宏达建材,成立于2016年10月11日,工商登记号:91430528MA4L6RXXXX,有效期2016年10月11日至2036年10月10日,注册资金叁仟贰佰万元,公司法人肖坤移,该公司共有5个砂石口岸,7艘挖砂船,21艘运砂船,员工69人。事故发生的花亭子口岸,湖南省河道采砂许可证证号为新宁采砂006号,有效期2017年11月8日至2022年12月31日,采砂船舶号为湘新宁挖0347号,开采河段为夫夷水新宁县回龙镇长冲村柴狗坝下游至紫花坝上游河段。

四、事故原因及性质

(一)直接原因。

湘新宁货0072运砂船当班驾驶员张振模,在驾驶过程中,未仔细观察河道情况,盲目占用主航道航行,在事故发生时,处置不当,至使两船相撞;湘新宁标渡1019渡船当班驾驶员张庆忠,在发航时未注意观察已在航行的湘新宁货0072运砂船,在驾驶渡船航行过程中,未正确估计直行主航道航行船舶的动态,在顺航道行驶的船前方盲目横越。两名驾驶人员盲目航行和不正当操作是本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、宏达建材运砂船签单员肖坤学,未认真履行工作职责,6月19日当天一天没有履行签单发航职责,且事故发生前,肖坤学在运砂船上也未对船舶装载的河砂未平仓和船舶运行情况进行仔细检查和落实签单制度。

2、湘新宁渡标1019当班驾驶员张庆忠安全意识不强,在驾驶渡船时擅自将其年幼孙女带入驾驶舱,有可能影响其正常操作。

3、宏达建材未认真履行企业安全主体责任,相关制度落实不到位,作业人员培训不到位;县河道管理站对采砂运砂情况的监控失效,不能及时掌握相关船只的安全情况,相关制度落实不到位。

4、回龙寺镇人民政府对聘请的渡船船员安全培训教育不到位,相关制度落实不到位,船员安全意识不强,船管员履职不力。

以上四点是本次事故发生的次要原因。

(三)事故性质

经调查组调查认定,该事故是一般水上交通责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

1、宏达建材湘新宁货0072运砂船当班驾驶员张振模,安全意识淡薄,发航时没有经签单员签单就擅自发航,在驾驶过程中,不仔细观察河道情况,盲目的占用主航道航行,在两船即将相撞时操作不到位,且在事故发生后仍将运砂船开至卸砂口岸安排人员将船内河砂卸掉。违反了《湖南省水上交通安全条例》第十九条第三款和《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条、第十六条、第四十六条相关规定。张振模在本次事故中应负主要责任,涉嫌重大责任事故罪,建议移送公安机关处理。

2、湘新宁标渡1019客渡船驾驶员张庆忠,安全意识淡薄,在发航时未注意观察湘新宁货0072运砂船的动态,盲目横越,且将无关人员带入驾驶舱长时间逗留,致使死亡人数增加。违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条、第十七条和《中华人民共和国内河避碰规则》第六条、第十二条相关规定。张庆忠在本次事故中应负次要责任,鉴于其已死亡,不予追究。

3、宏达建材运砂船签单员肖坤学,未认真履行工作职责,6月19日当天一天没有履行签单发航职责,且事故当次在运砂船上也未对船舶装载和运行情况进行仔细检查和落实签单制度,违反《湖南省水上交通安全条例》第十九条规定。在本次事故中应负直接管理责任,根据《安全生产法》第九十三条规定和《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第一款规定,处以0.5万元罚款并撤销其签单员资格。

4、宏达建材主要负责人肖坤移,未认真履行企业主要负责人安全管理职责,对员工未正确履行相关职责、未按岗位操作规程作业失察,未带头组织开展安全隐患排查(无记录),员工安全教育培训不全面,未制订全面的应急预案。违反了《安全生产法》第十八条、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第四条和《生产经营单位安全培训规定》第二十一条的规定,对事故发生负主要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条和《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第一款、第十八条第一款的规定,建议处以3.8万元罚款。

5、宏达建材安全专干及花亭子口岸负责人刘国平,对员工执行公司相关制度监督管理不力,口岸日常安全管理混乱,未组织员工开展岗位操作规程培训,未组织花亭子口岸开展应急演练,违反了《安全生产法》第二十二条相关规定,对本次事故负有直接领导责任。根据《安全生产法》第九十二条和《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第一款的规定,建议处以3.8万元罚款。

6、宏达建材,企业安全管理不严,相关制度、岗位操作规程形同虚设,主要表现在:(1)未按规定对员工进行全员培训,未建立从业人员安全教育培训档案,且未按要求进行培训;违反《安全生产法》第二十五条和《生产经营单位安全培训规定》第九条、第十五条、第十六条、第二十二条相关规定。(2)未按要求开展应急演练。违反了《生产安全事故应急预案管理办法》第三十三条、第三十四条规定。(3)隐患排查治理无台帐、检查记录。违反《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第四条、第八条、第十条规定。(4)运砂船舶签单发航落实不到位,违反《湖南省水上交通安全条例》第十九条相关规定。鉴于事故发生后该公司救援和善后处置及时,未产生负面影响,根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予宏达建材处行政罚款20万元。

7、郑和平,新宁县回龙寺镇政府船管员(临聘人员),中共党员,未按要求组织辖区内船员进行安全培训教育和开展应急演练,未尽到监管责任。根据《安全生产法》第九十三条规定,责成回龙寺镇人民政府撤销其船管员资格,并建议县纪委监委启动追责程序。

8、喻永水,新宁县回龙寺镇长冲村支部书记兼本村安全协管员,中共党员。对本次事故发生负有村级领导责任和属地监管责任,建议县纪委监委启动追责程序,并责成回龙寺镇人民政府取消其2019年度村级安全监管员津贴。

9、李华,新宁县回龙寺镇人民政府安监、环保、规划、建设服务站站长,中共党员,对辖区内宏达建材未认真落实安全生产管理制度和措施失察,在本次事故中负有属地监管责任。建议县纪委监委启动追责程序。

10、周良海,新宁县河道管理站安全专干及联系宏达建材公司的安全管理责任人,中共党员。对宏达建材未认真落实安全生产管理制度和措施失察,日常监管不全面、不深入,在本次事故中负有直接监管责任。建议县纪委监委启动追责程序。

11、李国莲,新宁县海事处联系湘新宁货0072运砂船的监管责任人,对联系的湘新宁货0072运砂船驾驶员张振模未参加过县海事部门组织的培训和船员未熟练掌握操作规程失察,在本次事故中负有直接监管责任。建议县纪委监委启动追责程序。

12、徐友良,新宁县河道管理站工会主席,中共党员,分管安全生产工作。对宏达建材未认真落实安全生产管理制度和相关措施失察,日常监管不全面、不深入,建议由县安委办对其进行警示约谈。

13、罗祥翊,新宁县海事处党支部副书记,中共党员,分管花亭子口岸船舶的安全监管。对联系的湘新宁货0072运砂船驾驶员张振模未参加过县海事部门组织的培训和船员未熟练掌握操作规程失察,建议由县安委办对其进行警示约谈。

六、事故教训和防范措施

(一)县海事处要立即组织所有水上采砂企业和船舶所有人、船员认真汲取“6.19”事故的教训,预防类似的事故再次发生。加强对企业主要负责人、管理人员及员工的安全教育培训,使教育培训制度化、常态化,增强管理人员的责任心和管理水平,全面提高从业人员的安全意识和自我保护意识。

(二)河道管理站进一步强化企业安全生产主体责任落实。各砂石企业要牢固树立“安全第一”的思想意识,加强对企业的安全管理和员工的安全教育。认真落实企业领导带班制度,强化安全责任落实,严格法律法规和操作规程,积极排查和整改安全隐患,把安全隐患消除在萌芽阶段,防止安全隐患转化为安全事故。

(三)全县涉渡乡镇人民政府要切实履行乡镇船舶乡镇监管的安全属地管理原则,加大日常检查和隐患排查力度,切实加强水上交通安全管理。

(四)县水利局、河道管理站要继续加强砂石船舶视频监控人员、签单人员的管理教育和培训,压实责任,切实把责任落到实处。加大日常检查和隐患排查力度,发现违规行为立即采取断然措施,严防各类生产安全事故发生。

(五)县交通运输局、县海事处要加强对全县河道运输船舶船员的安全教育、日常检查力度及处罚力度,严防各类生产安全事故发生。


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