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医保报销,你需要知道哪些新规定?

作者:湖南省人民政府门户网站时间:2018年08月02日【字体设置:

  我省日前印发《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2018年版)》(以下简称《药品目录》),明确了严格的药品目录支付范围。《药品目录》于2018年9月1日起施行,有效期5年,今后我省的医保参保人员,在报销上有了哪些新规定呢?省人社厅有关负责人进行了解读。

   基金准予支付费用的医保药品有哪些

  《药品目录》分为凡例、西药、中成药、中药饮片四部分。凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明,西药部分包括了化学药和生物制品,中成药部分包括了中成药和民族药,中药饮片部分包括生药及炮制后的药材及饮片(不包括中药配方颗粒)。

  据介绍,西药部分和中成药部分采用准入法,规定基金准予支付费用的药品,中药饮片部分采用排除法,规定基金不予支付费用的饮片,参保人员使用目录内西药、中成药及目录外中药饮片发生的费用,按基本医疗保险、工伤保险、生育保险有关规定支付。

  国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病等药物,参保人员使用且在公共卫生支付范围的,基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。

  对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品,各统筹地区可探索建立协议医疗机构申报制度,明确相应的审核管理办法,相关文件报省人社厅审核备案后执行。

  经药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂,由统筹地区人社部门组织有关专家咨询论证,制定限定协议医疗机构使用的医院制剂清单和支付办法,报省人社厅核准备案后,可纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。在长沙的部省属医疗机构医院制剂纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的支付办法,由省人社厅制定。

   哪些设置了个人先行自付比例

  《药品目录》要求完善分类支付政策,哪些设置了个人先行自付比例呢?

  据了解,《药品目录》西药部分和中成药部分,基本医疗保险支付时,区分甲、乙类,甲类药品全额纳入基金支付范围,乙类药品原则上设定个人先行自付比例,由参保人员先行自付一定比例费用后,再按规定由基金支付。

  为便于全省异地就医结算和待遇保障水平均衡统一,乙类药品个人先行自付比例由省人社厅统一设置,对主要起辅助治疗作用的药品,适当加大个人自付比例。工伤保险和生育保险支付时,不区分甲、乙类,全额纳入基金支付范围。

  符合规定的中药饮片费用,纳入基本医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付时不设置个人先行自付比例。

  36种国家谈判药品如何使用

  根据人社部《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》、省人社厅《关于将36种药品纳入湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》,其中规定的36种国家谈判药品如何使用呢?

  据介绍,36种国家谈判药品纳入《药品目录》乙类管理范围,参保患者住院使用,执行本《药品目录》规定的医保支付标准、自付比例、限定支付范围及统筹地区医保住院管理相关规定。

  对于陆续上市的上述谈判药品的仿制药,自动纳入《药品目录》,其支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行,但不得超过国家谈判品种的支付标准。如仿制药规格与谈判药品不一致的,参照《国家发展改革委关于印发〈药品差比价规则〉的通知》(发改价格〔2011〕2452 号)计算。

  此外,对《药品目录》内的部分国家谈判药品和经过省级医保价格谈判的高值药品,将继续实行特药管理,以发挥协议药店在医保药品供应保障方面的积极作用。具体特药名单、待遇标准及管理办法另行发布。

  (文/ 刘银艳)