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关于明确城乡居民基本医疗保险补偿政策的通知

来源: 发布时间:2017年05月18日 浏览次数: 【字体: 收藏 打印文章

 

 

新宁县人民政府办公室

关于明确城乡居民基本医疗保险补偿政策的

   

新政办发〔201719

XNDR-2017-01008

 

 

各乡镇人民政府,县直各有关单位:

    按照省、市要求,我县城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)与新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)两项制度自201711合并实施,整合建立城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度。为切实提高全县城乡居民医疗保障水平,确保城乡居民医保制度平稳运行,根据《邵阳市人民政府关于印发<邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》(市政发〔20173)市人力资源和社会保障局、市财政局、市民政局、市卫生和计划生育委员会联合下发的《关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(邵人社发201735号)精神,结合我县实际,经县人民政府同意,决定对全县城乡居民医保有关补偿政策进行明确,现将有关事项通知如下:

一、住院补偿

    (一)普通疾病住院补偿

1、省、市级定点医疗机构住院起付线和报销比例,按省、市文件确定的标准执行(具体标准见附件1、附件2)。

2县级定点医疗机构起付线按上年度次均住院费用10-20%比例确定,最少不低于500/(具体标准见附件3,政策范围内医疗费用报销比例为75%

3、乡镇定点医疗机构住院起付线200/次,政策范围内医疗费用报销比例为85%

4县外当地定点医疗机构住院起付线为1800/次,政策范围内医疗费用报销比例为50%在当地非定点医疗机构住院一律不予报销(危急重症患者抢救除外)

{C}{C}5、{C}{C}年度内参保居民在省内同级定点医疗机构多次住院的,累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

6实行保底政策,参保居民住院医疗费用(起付线除外)实际补偿比例未达35%的,按35%计算。

(二)特殊病种住院补偿

1儿童先心病、白血病等24种重大疾病救治暂统一按原省卫生计生委、省民政厅、省财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》(湘卫合管发〔20152号)规定执行。同一重大疾病病种在省外定点医疗机构住院的,参照省内同级别定点医疗机构费用限额报销,超出病种费用定额标准以上的费用不予报销。

2、对白内障、阑尾炎等病种实行单病种定额付费管理(具体病种和付费标准见附件4),市级定点医疗机构按病种付费标准统一按市级文件执行。

3、对符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,补助标准为1000/次。病理性产科参照普通疾病住院相关标准报销。

(三)特殊对象住院补偿

1失独家庭、农村两女户、独生子女户及建档立卡的精准扶贫对象因病在省、市、县级定点医疗机构住院的,政策范围内医疗费用报销比例提高10个百分点(按病种付费及保底政策除外)。 

2经民政等部门审定发证并已参加城乡居民医保的特困供养人员,因病住院首诊应选择户籍所在地的乡镇卫生院就近就医,确因病情需要转诊的,须按有关规定办理转诊手续,原则上应转县级公立定点医疗机构住院。特困供养人员在县、乡级定点医疗机构住院的,政策范围内基本医疗费用按规定报销后的自负费用,由民政医疗救助资金统筹解决。

3、城乡低保对象在定点医疗机构住院的,政策范围内基本医疗费用按规定报销后的自负费用(起付线除外),由民政部门按规定予以救助。

4对参加多种商业保险或省外其他保险已报销的,其剩余自负费用实际报销35%

(四)特殊情形住院补偿

1、因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医住院时,应选择与本县实现联网结算的县外定点医疗机构就诊,其发生的政策范围内住院医疗费用,按本县同级别定点医疗机构相关标准予以报销。在未与本县实现联网结算的县外医疗机构住院的,按照县外住院相关规定报销。

2分级诊疗制度实施后,未按照有关规定办理转诊手续的,住院医疗费用报销比例相应降低15个百分点(危急重症患者抢救除外)。

3因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算;急诊抢救死亡的,对政策范围内的医疗费用,按普通住院标准报销。

4危急重症患者在非当地定点医疗机构抢救治疗的,参照县外定点医疗机构普通住院标准报销。

(五)年度支付限额

一个自然年度内,参保居民住院补偿累计最高支付限额统一为15万元(不含大病保险)。

二、门诊补偿

(一)普通门诊补偿。在县内乡镇定点医疗机构开展普通门诊补偿,不设起付线,报销比例60%,单日补偿封顶线42元。

(二)门诊统筹家庭账户补偿。120/人以户为单位设立门诊统筹家庭账户基金。家庭账户资金限在县内定点医药机构进行补偿,不设起付线,报销比例100%,其中定点药店、定点村卫生室分别限额补偿30/人。运行年度内家庭账户资金未用完的,可结转至下年度使用。严禁套现,严禁以任何形式抵扣下年度个人参保缴费。

(三)特殊疾病门诊和家庭病床补偿。部分门诊特殊疾病和家庭病床实行按年(月)度定额补偿(具体病种和补偿标准见附件5)。严重皮肤病、痔疮等其他特殊疾病一次性门诊医疗费用较高的,由城乡居民医保管理部门根据实际情况,实行定点管理和限额补偿。

三、项目补偿范围

(一)城乡居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准按照全省统一的有关文件要求执行。

(二)下列诊疗项目不纳入城乡居民医保支付范围:

1各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用不予补偿,如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、近视眼矫形厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等费用。

2、各种减肥、增胖、增高发生的医疗费用。

3违反生育政策发生的一切医疗费;不育(孕)症、性功能障碍的治疗费;试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术等所致医疗费用。

4、因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、戒毒、医疗事故、各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗费。

5治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。

6单日内针灸、推拿等中医非药物诊疗项目超过3种以上的医疗费。

7、省、市规定的其他不予补偿的药品和诊疗项目。

四、商业保险补偿

由城乡居民医保基金统一向国有控股商业保险公司投保意外伤害保险和大病保险,根据城乡居民医保政策调整情况每年签订投保协议,全县参保居民作为被保险人,享受两项保险补偿待遇。

(一)意外伤害保险

1政策范围内的外伤住院起付线按城乡居民医保普通住院标准执行,补偿比例按普通住院标准相应下降10个百分点。无责任方烧伤、烫伤、电击伤、溺水、动物叮咬中毒、化学物品中毒、气体中毒等参照城乡居民医保普通住院标准补偿,列入意外伤害保险结算。

2、参保居民因意外伤害(无责任方)住院治疗,要在48小时内向承办保险公司报案,承办保险公司对每一例意外伤害进行无责任方查勘,并出具勘查报告,杜绝工伤、车伤事故等有责任方外伤套取基金的情况发生。

3意外伤害保险年度补偿封顶线为12000元。

(二)大病保险

1、大病保险实行市级统筹,其补偿起付线及补偿标准按市级政策文件执行,意外伤害保险补偿后的合规费用纳入大病保险补偿范围。

2、对参保的社会保障兜底脱贫对象大病保险起付线降低50%年度内个人负担的合规医疗费用累计大病保险起付线以上费用部分,在分段报销比例的基础上上浮15%。大病保险上浮15%的支出费用,由社会保障兜底扶贫专项配套资金按照实际支出费用,与承办保险公司按年度结算。

3、将省定16种大病保险特殊药品纳入支付范围,补偿标准按省市政策文件执行。

4、大病保险年度补偿封顶线为20万元。

五、工作要求

1全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革,积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分值(DRGs)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合式支付方式。加强与公立医院改革、价格改革等各方联动,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准。

2落实定点医疗机构协议管理制度,对县内定点医疗机构年度补偿费用、次均医疗费用、可报费用比例等指标实行限额控制,引导协议医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。严格按月考核制度,对超出控制指标的费用按协议规定扣除,确保基金运行安全。

3、严格住院费用结算管理。严禁将单次住院费用分2次结算,严禁中途办理出院结算手续再入院,参保患者住院期间确因病情需要转科室的,应合并结算住院补偿费用。进一步规范补偿支付流程,县、乡两级定点医疗机构住院补偿资金全部以银行转账的方式转入参保患者或其直系亲属的个人银行账户,其他人代领补偿资金视同套取基金。

4、加强定点医疗机构监管,严厉查处套取骗取城乡居民医保基金的违规违法行为。要强化服务协议管理和周期评估,健全考核评价和动态的准入退出机制。要建立定点医疗机构医务人员用药、检查、收费、治疗违规“黑名单”制度。对发现并查实的医务人员违纪违规行为记入不诚信档案,视情节取消其年度评先评优资格,并与职称晋升直接挂钩,对责任医生暂停或取消其医保处方资格,直至暂停或取消其医师执业注册资格。

5、本通知自下文之日起执行,凡此前与本通知规定不符的以本通知为准,本通知未保留的原城镇居民医保和新农合的有关政策规定同时废止在执行过程中,如上级另有明确规定的,按上级规定执行

 

附件:1、新宁县城乡居民医保省级定点医疗机构住院起付线和补偿标准

2、新宁县城乡居民医保市级定点医疗机构住院起付线和补偿标准

3、新宁县城乡居民医保县级定点医疗机构住院起付线标准

4新宁县城乡居民医保县内定点医疗机构按病种付费标准

5、新宁县城乡居民医保特殊疾病门诊和家庭病床补偿标准

 

 

新宁县人民政府办公室

2017516

 

附件1

新宁县城乡居民医保省级定点医疗机构

住院起付线和补偿标准

省级定点医疗机构名称

住院起付线(元/次)

政策范围内费用补偿比例

中南大学湘雅医院

2300

55%

中南大学湘雅二医院

2200

55%

中南大学湘雅三医院

1700

55%

湖南省人民医院

1900

55%

湖南省肿瘤医院

1800

55%

湖南省妇幼保健院

1500

55%

湖南省脑科医院

1500

55%

湖南省职业病防治医院

1500

55%

湖南省结核病医院

1500

55%

湖南中医药大学第一附属医院

1500

55%

湖南中医药大学第二附属医院

1500

55%

湖南省儿童医院

1500

55%

湖南省中医药研究院附属医院

1500

55%

南华大学附属第一医院

1500

55%

南华大学附属第二医院

1500

55%

南华大学附属南华医院

1500

55%

武警湖南省总队医院

1500

55%

中国人民解放军第一六三医院

1500

55%

中国人民解放军第一六九医院

1500

55%

长沙泰和医院

1500

55%

湘雅博爱康复医院

1500

55%

湖南旺旺医院

1500

55%

长沙医学院附属第一医院

1500

55%

 

附件2

新宁县城乡居民医保市级定点医疗机构

住院起付线和补偿标准

市级定点医疗机构名称

住院起付线(元/次)

政策范围内费用补偿比例

邵阳市中心医院

1500

60%

邵阳市一人民医院

1400

60%

邵阳医专附属医院

1300

60%

邵阳市中医医院

1300

60%

邵阳市中西医结合医院

1100

60%

正大邵阳骨伤科医院

1400

60%

邵阳市第二人民医院

1100

60%

邵阳市脑科医院

1000

60%

邵阳市宝庆精神病医院

1000

60%

邵阳市妇幼保健院

1000

60%

其他市二级定点医疗机构

1000

60%

 

 

 

 

 

附件3

新宁县城乡居民医保县级定点医疗机构

住院起付线标准

县级定点医疗机构名称

住院起付线

(元/次)

新宁县人民医院

700

新宁县中医院

600

新宁县骨伤专科医院

500

新宁县妇幼保健院

500

新宁县阳光医院

600

新宁县山医院

600

新宁县中旺医院

600

新宁县博雅医院

500

新宁县现代医院

500

新宁县安康医院

500

 

 

 

附件4

新宁县城乡居民医保县内定点医疗机构

部分单病种按病种付费标准

序号

病种

主要治疗方法

住院费用限额

(元)

定额补偿标准(元)

1

白内障(单眼)

人工晶体植入手术治疗

2600

1600

2

急性阑尾炎(单纯性、化脓性)

开放性手术治疗

3000

1900

3

急性阑尾炎(并穿孔)

开放性手术治疗

3500

2300

4

急性阑尾炎(单纯性、化脓性)

腹腔镜手术治疗

4200

2800

5

急性阑尾炎(并穿孔)

腹腔镜手术治疗

4700

3100

6

小儿疝(单侧)

开放性手术治疗

2000

1200

7

小儿疝(双侧)

开放性手术治疗

2400

1500

8

小儿疝(单侧)

腹腔镜手术治疗

2800

1800

9

小儿疝(双侧)

腹腔镜手术治疗

3200

2100

10

成人疝(单侧)

开放性手术治疗

2600

1600

11

成人疝(双侧)

开放性手术治疗

3000

1900

12

成人疝(单侧)

腹腔镜手术治疗

3400

2200

13

成人疝(双侧)

腹腔镜手术治疗

3800

2500

14

胆囊炎、胆囊结石

开放性手术治疗

4800

3200

15

胆囊炎、胆囊结石

腹腔镜手术治疗

4500

3000

16

输尿管结石(单侧)

开放性手术治疗

4700

3100

17

膀胱结石

开放性手术治疗

3200

2100

18

甲状腺瘤(单侧)

开放性手术治疗

3700

2400

19

甲状腺瘤(双侧)

开放性手术治疗

4500

3000

20

子宫肌瘤

开放性手术治疗

3800

2500

21

子宫肌瘤

腹腔镜手术治疗

5200

3500

 

附件5

新宁县城乡居民医保特殊疾病门诊

和家庭病床补偿标准

 

序号

病种和项目

补偿条件和范围

补偿比例

年度补偿限额

1

组织和器官移植术后

检查费、药品费

70%

术后两年内35000元,两年后25000

2

急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病

省级指定医院第二年维持治疗

70%

标危组10500元,中、高危组17500

省级指定医院第三年维持治疗

70%

10500

3

慢性粒细胞白血病

省级指定医院酪氨酸激酶抑制剂治疗

70%

(进口)

80%

(国产)

42000元(进口)、28000元(国产)

省级指定医院二代酪氨酸激酶抑制剂治疗

56000元(进口)、36000元(国产)

4

恶性肿瘤

检查费、药品费

70%

2000

5

血友病

在定点医院治疗的血友病急性出血期药费

70%

重型10000元,中型5000元 ,轻2000

6

再生障碍性贫血

检查和药品费

70%

2000

7

骨髓增生异常综合症

检查费、药品费

70%

2000

8

地中海贫血

检查费、药品费

70%

2000

9

未分化结缔组织病

检查费、药品费

70%

2000

10

脊髓栓系综合征

检查费、药品费

70%

2000

11

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗

检查费、药品费

70%

2000

12

重性精神病

省级指定医院门诊规范化治疗

70%

500/

13

其他精神病

检查费、药品费

70%

2000

14

苯丙酮尿症

0-14PKU

70%

12000

BH4D

15000

15

癫痫

检查费、药品费

70%

1200

16

系统性红斑狼疮

检查费、药品费

70%

1200

17

小儿脑瘫

门诊检查费、药品费

70%

1200

家庭病床

参照普通住院标准补偿

1400/

18

重症肌无力

检查费、药品费

70%

1200

19

帕金森综合症

检查费、药品费

70%

1200

20

强直性脊柱炎

检查费、药品费

70%

1200

21

特发性血小板减少性紫癜

检查费、药品费

70%

1200

22

银屑病

检查费、药品费

70%

700

23

白癜风

检查费、药品费

70%

700

24

耐多药结核病

省级指定医院门诊规范化治疗

70%

1500/

25

Ⅰ型糖尿病

胰岛素

70%

350/

26

结核病(活动期)

检查费、药品费

70%

700

27

Ⅱ型、特殊型糖尿病

检查费、药品费

70%

300

28

尿毒症血液透析

门诊血液透析

--

城乡居民医保补助280/次,民政补助70/

门诊药品费

70%

长期置管700/月,未置管560/

家庭病床

参照普通住院标准补偿

4000/

29

尿毒症腹膜透析

检查费、药品费

80%

3500/

30

计划生育手术后遗症

检查费、药品费

70%

100/

31

狂犬疫苗注射

药品费

100

32

产前筛查

检查费140

100%

省财政补助100元,城乡居民医保补助40

33

特殊疾病体检

检查费

100%

80

说明:1、第1-21种疾病需经市级及以上定点医疗机构确诊,第22-30种疾病需经县级及以上定点医疗机构确诊。

2、门诊特殊疾病和家庭病床一年审批一次,尿毒症血液透析患者审批家庭病床后,不再享受特殊疾病门诊补偿待遇。

3、多种特殊疾病患者,只享受补偿额最高的一种特殊疾病补偿。