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工伤保险

湖南省工残农民工一次性领取工伤保险待遇协议

作者:时间:2016年08月15日【字体设置:

 

 

甲方:湖南省医疗工伤生育保险管理服务局

乙方: _______(身份证号码:__________)及亲属

丙方 : _______

   乙方于____年__月__日因工负伤(或被诊断为职业病)(__劳社工认字〔____〕第__号),并于    年  月  日被确认为  级伤残。乙方根据工伤保险相关政策及《湖南省农民工参加工伤保险暂行办法》(湘劳社政字〔2005〕22号)的有关规定申请一次性领取工伤保险待遇。甲乙丙三方根据相关规定在平等自愿协商的基础上,达成如下协议:

一、根据国务院《工伤保险条例》第六十一条规定,甲方核实相关资料,确认乙方的本人工资为____元,按照《湖南省农民工参加工伤保险暂行办法》(湘劳社政字〔2005〕22号)第九条规定,甲方确认乙方一次性享受工伤保险长期待遇的标准为    月。

二、根据国务院《工伤保险条例》、《湖南省实施<工伤保险条例>办法》和《湖南省农民工参加工伤保险暂行办法》的有关规定,甲方应通过丙方转手一次性支付给乙方工伤保险待遇____元(其中:一次性伤残补助金    元×  =     元,工伤保险长期待遇    元×  =     元)。

三、乙方在收讫上述费用之后,退回《工伤认定决定书》、《湖南省企业职工劳动能力鉴定表》等有关资料;甲方在付清上述费用之后,不再承担其他任何费用,并同时终止与乙方的工伤保险关系。

四、经乙方所属地________乡政府暨__________村委会与乙方亲属协商后同意,______由______监护。监护人承诺将竭尽全力保证被监护人的合法权益不受他人侵犯,并主动接受______________村委会和______________乡政府的监督。

五、本协议一式四份, 甲、乙、丙三方各一份,当地政府一份。

六、本协议经甲、乙、丙三方签字后生效。

                                     

甲方:                乙方:

丙方:

                                

 

                               二○○   年  月  日